Ваши фамилия, имя, отчество*

Дата рождения (обязательно)*

Образование* ---ВысшееСреднее специальноеКандидат наукДругое

Специальность*

Место работы*

Связана ли Ваша профессиональная деятельность с пожилыми?* ---данетВозможно, в будущем

Как Вы предпочитаете принимать участие в программе?* ---Буду присутствовать на занятиях личноБуду участвовать в программе через интернет

Телефоны, по которым мы можем с Вами связаться*

Ваш E-mail

Опишите, насколько возможно подобно, почему Вы хотите принять участие в программе.

Согласие на обработку персональных данных